Orale NSAIDs (Entzündungshemmer):
Mehr als nur Verbesserung des Tierwohls
Nichtsteroidale Antiphlogistica (NSAIDs) werden bisher meist nur als eine rein symptomatische Therapiebegleitung angesehen. Da sie selbst nicht als Kausaltherapeutikum betrachtet werden, werden sie gerade in Zeiten angespannter Landwirtskassen als luxuriöser und damit verzichtbarer Behandlungskostentreiber eingestuft. Dass dies eine antiquierte Ansicht ist, da sich aus dem frühzeitigen Einsatz („first choice“) zusätzliche Chancen für eine generelle Effizienzsteigerung der Medikation größerer Tiergruppen ergeben, ist Ziel der folgenden Ausführungen.
Originalartikel
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Antibiotikareduktion durch gezielte Kontrolle des Entzündungsgeschehens
Der routinemäßige Einbau dieser Produktgruppe in die Behandlungspläne für Therapie und vor allem auch in die Metaphylaxe, verspricht Reduktionen beim Antibiotikaeinsatz, wird durch die Erhaltung und schnellere Rückkehr zur Leistungsfähigkeit der Tiere refinanziert und ist dabei aktiver, i.d.R. wartezeitfreier Tierschutz.
Symptomatischer Nutzen bei voller Immunität und Heilung
Nichtsteroidale Antiphlogistica (NSAIDs) bieten, im Gegensatz zu Kortikoiden (SAIDs), den großen Vorteil, nicht immunsuppressiv zu wirken. Damit werden die immunologisch wichtigen Abwehrvorgänge zum Schutz vor einer Infektion sowie der langfristige Immunitätsaufbau nicht behindert.
Die ausschließliche Wirkung auf die Cyclooxigenase (COX) erhält zudem die mesenchymalen Prozesse, wie Vaskularisation und Fibroblastenaktivität in einem entzündlich veränderten Gewebe. Dies ist für die klinische Ausheilung und damit für die Verkürzung der Rekonvaleszenzphase von entscheidender Bedeutung (Abb 1).
Krankheitsverläufe in Abhängigkeit des Entzündungsgeschehens (schematisch):
Der Organismus durchläuft verschiedene subklinische Entzündungsprozesse (1) oft parallel. Nur wenige Entzündungsprozesse werden tatsächlich klinisch (2). Hier handelt es sich oft um Infektionsbedingte Entzündungsursachen. D.h., bis zum klinischen Ausbruch, befinden sich die Tiere in der Inkubationsphase. Sie sind bereits infiziert. Während zu Beginn der klinischen Erkrankungsphase durch die Erregervermehrung der Entzündungsprozess beschleunigt wird, kommt es im Falle kompensierbarer Entzündungsprozesse zu einer vollständigen Regeneration erkrankten Gewebes bis zum Ende der Rekonvaleszenzphase. Im Falle schwere Infektionen durch sich schnell vermehrende Pathogene oder Pathogene mit besonderen Virulenzfaktoren, überschreiten die Entzündungsprozesse die kompensierbare Erkrankungsschwere (3). Es kommt zu autoaggressiven Prozessen mit weitgehendem Funktionsverlust der betroffenen Gewebe. Die zusätzliche systemische Freisetzung von Entzündungsmediatoren kann zu anaphylaktoiden Reaktionen bis hin zum Tode führen (3a). Überlebt der Organismus erholt er sich nur langsam und bleibt chronisch krank. Eine Wiederherstellung ad integrum bleibt aus, das Tier bleibt dauerrekonvaleszent. Eine Situation, die dann im Rahmen von Schlachthofchecks erst verifiziert werden.
NSAID ist nicht NSAID
Es gibt verschiedene NSAIDs am Veterinärmarkt. Neben Injektionsprodukten für die Einzeltiertherapie, soll hier vor allem auf die oral applizierbaren Entzündungshemmer eingegangen werden. Die längerfristige (3-5 Tage) Anwendung in Tiergruppen, soll über die Reduktion der Entzündungsprozesse den Erkrankungsverlauf kontrollieren helfen.
Antiinflamatorisch, d.h. entzündungshemmend im eigentlichen Sinne wirken nur Prostaglandinbiosynthese-Hemmer. Hierzu zählen die Salicylate (Na-Salicylat, Acetylsalicylsäure) oder auch das zu den Arylpropionsäurederivaten zählende Ketoprofen. Diese Stoffgruppen wirken zum Teil zentral aber primär peripher direkt im entzündeten Gewebe, in dem sie die Biosynthese von PGG durch Hemmung der Cyclooxygenase (COX-1/COX-2) sehr frühzeitig verhindern. Damit wird einerseits die Produktion inflamatorischer Meditoren (PGG) ausgesetzt, worauf die zentral analgetische und antipyretische Wirkung beruht. Andererseits führt die Hemmung der sehr frühen PG-Vorstufen zu einem peripher antiproinflamatorischer Effekt, d.h. zu einer direkten „Abkühlung“ des Entzündungsprozesses selbst.
Das Anilinderivat Paracetamol wirkt hingegen ausschließlich zentral auf Thermo- und Schmerzrezeptoren im ZNS. Damit dämpft es Fieber und Schmerzwahrnehmung, verhindert aber nicht die Freisetzung der auslösenden Mediatoren aus dem entzündlichen Gewebe in der Peripherie (nicht antiphlogistisch). Die verlustreichen Gewebeschäden werden daher nicht reduziert.
Weitere Unterschiede bezüglich der oral verfügbaren NSAIDs sind in Tabelle 1 zusammengefasst.
Ziel ist die Vermeidung chronisch-destruktiver Krankheitsverläufe
Ziel des Therapeuten muss es sein, vor allem überschießende Entzündungsreaktionen frühzeitig zu verhindern. Gerade die segmentkernige Leukozytenfraktion der frühen Exsudationsphase einer Entzündung, ist verantwortlich für die autoaggressiven Gewebeschäden, die ihrerseits durch Freisetzung weiterer „Wellen“ von proinflammatorischen Mediatoren den Übergang in mehr chronisch-destruktive Erkrankungsformen begünstigen (circulus vitiosus).
Neben der Tatsache, dass tiefgreifende lokale Gewebeschäden eine restitutio ad integrum oft nicht mehr erlauben, kommt es durch die zentrale Wirkung der zusätzlich, weil vom Pathogen weitgehend unabhängig, freigesetzten Mediatoren zu einer „unnötigen“ Induktion von Schmerz und Fieber.
Dieser Leidenszustand lässt den Organismus schnell körperlich „abfallen“, da die Abwehrprozesse selbst, neben dem Erhaltungsbedarf des Tieres, ein hohes Maß an Energie und Nährstoffressourcen verbrauchen. Studien zum Na-Salicylat z.B. bei der Pute (Avicylat, Virbac) konnten zeigen, dass dieser wachstumsdepressive Effekt bei Tieren, die lediglich eine Antibiose erhielten, im Vergleich zu einer Tiergruppe, die zusätzlich mit einem NSAID versorgt wurde, beträchtlich ist (Tageszunahmen Gr.AB vs. Gr. AB+NSAID): 1,18 kg/Tier vs. 1,98 kg/Tier) und dabei direkt mit der klinischen Symptomatik der betroffenen Tiere korrelierte.
Abb. 2: Ursache, Manifestation, Verlauf, Komplikationen und Heilung bei der akuten und chronischen Entzündung
(entnommen: Allgemeine Pathologie für die Tiermedizin, Baumgärtner und Gruber, Enke 2011)
Mögliche Behandlungspläne (nach Bernemann, 2012)
1. Initiale Virusinfektionen – bakterielle Sekundärinfektionen
Gerade bei viraler Ausgangsäthiologie, wird mit dem frühzeitigen NSAID-Einsatz die Vorschädigung des Gewebes soweit reduziert, dass es oft gar nicht erst zu einer bakteriellen Sekundärbesiedelung mit fakultativ pathogenen Erregern (Faktorenkrankheiten) in dem Ausmaß kommt, dass hier zwingend antibiotisch interveniert werden muss.
2. NSAID-Metaphylaxe mit antibiotischer Injektionsantibiose
Daher lässt ein frühzeitiger metaphylaktischer NSAID-Einsatz innerhalb einer Tiergruppe mit beginnender Atemwegsproblematik, kombiniert mit einer Antibiose per Injektion von bereits klinisch erkrankten Tieren, eine Antibiotika-Mengenreduktion erwarten. In vielen Schweinemastbetrieben wird dies bereits in diesem Stil erfolgreich praktiziert. Eine zusätzliche Expektorantien-Gabe (Bisolvon, BI-Vetmedica) und/oder zusätzliche Vitamin-Supplementierungen haben hier einen unterstützenden Effekt diesbezüglich gezeigt.
3. Endmast-Problemlösung ohne Wartezeit
Ähnlich verhält es sich bei der zukünftig immer wichtiger werdenden Endmast-Vorselektion. Der damit verbundene Stress innerhalb der verbleibenden Mastgruppen führt gelegentlich zu einer unspezifischen Hustenproblematik, die einer metaphylaktischen Antibiose entbeert, wenn bei den ersten Anzeichen einer solchen Symptomatik metaphylaktisch mit einem Na-Salicylat über ca. 3 Tage gegengesteuert wird. Ein Na-Salicylat deshalb, weil diese wartezeitfrei sind und so die höchste Flexibilität für die Endräumung der Abteile zur Schlachtung erlaubt.
4. Unspezifische Reizhustenproblematik
Der alleinige, aber frühzeitige Na-Salicylat-Einsatz eignet sich auch zum Einsatz bei unspezifischer Hustenproblematik, wenn esz.B. in der Vormast, durch technisch unkompensierbare Stallklimaschwankungen betriebsindividuell zu Reizhustenphasen in bestimmten Gewichtsklassen oder Zeitabständen zur Einstallung kommt. „Stallwetter“ bedingte Reizungen der oberen Luftwege können durch die Entzündungshemmung wieder zurückgeführt werden, bevor mögliche Gewebeschäden Gelegenheit zur bakteriellen Sekundärbesiedlung bieten.
5. Ödemkrankheit
Auch Fälle von Ödemkrankheit profitieren vom frühzeitigen Einsatz von Salicylaten (Na-Salicylat, ASS). Diese vermitteln einerseits eine erhöhte Toxintoleranz, anderseits wirken sie Membran- und Endothelstabilisierend. Der Einsatz über das Tränkewasser bei Absatzferkeln macht die Applikation dabei unabhängig von der am Anfang oft flexibel gestalteten Fütterung in den ersten Tagen nach Absetzen.
6. Ohrrandnekrosen
Eine weitere Besonderheit der Salicylate wird i.d.R. ohne, manchmal auch in Kombination mit einer initialen Doxycyclin-Medikation in Fällen von Ohrrandnekrosen genutzt. Pathohistologisch liegen diesem Phänomen Mikrozirkulationsstörungen aufgrund von Endothelschäden zugrunde. Neben den Endothelprotektiven Eigenschaften der Salicylate werden aber vor allem ihre Thrombozyten-Aggregationshemmenden (Gerinnungshemmend) Eigenschaften genutzt. In Thrombozyten kommt es durch Hemmung der COX zu einer herabgesetzten Thromboxan A2 (TXA2) Biosynthese, das wiederum für die Aggregation der Thrombozyten essentiell ist. Da die TXA2-Biosynthese irreversibel geschädigt wird, hält dieser Gerinnungshemmende Effekt über die Zeit bis zur Thrombozyten-Mauserung (alle 7 Tage) an. Eine 1x wöchentliche Salicylatgabe für 2 Tage, beginnend ca. 4-6 Wochen vor dem Zeitpunkt des Auftretens erster Ohrrandnekrose-Fälle soll der Problematik vorbeugen können. Daten aus gezielt durchgeführten Feldversuchen zu dieser Behandlungsmethodik liegen jedoch noch nicht vor.
7. Darmerkrankungen
Auch bezüglich des NSAID-Einsatzes bei proliferativen und/oder entzündlichen Darmerkrankungen liegen bislang noch keine Feldversuchsergebnisse vor.
Zu früh gibt es nicht!
Abbildung 3 soll die Notwendigkeit eines frühzeitigen Einsatzes von NSAIDs veranschaulichen. Jeder der Krankheitsverläufe (2 und 3) stellt sich dem Therapeuten zum Zeitpunkt der Entscheidung für ein NSAID klinisch gleich dar. Ob es sich um einen kompensierbaren Krankheitsverlauf (2) handelt, oder ob das Geschehen im Stil des Krankheitsverlaufes (3) eskalieren wird, ist zu Beginn des Falles oft nicht klar prognostizierbar.
In jedem Fall werden beide Verläufe in ihrer „klinischen Auslenkung“ und ihrer Dauer durch den Einsatz eines NSAIDs im Sinne des Betriebsleiters profitieren. Sicher ist auch, dass der zögerliche/verzögerte Einsatz eines NSAIDs als eine Art ultima ratio (wenn das Geschehen eskalieren (3) sollte) keinen ökonomisch nennenswerten Effekt mehr liefern wird. NSAIDs entwickeln ihren Nutzen nur in der Anfangsphase eines Krankheitsgeschehens. Sie sind keine „Reparaturhilfe“ für bereits ausgeuferte Erkrankungsprozesse. Ihr eigentlicher ökonomischer Nutzen liegt im „Brems-Effekt“ bevor es zu überschießenden, selbst zerstörerischen Entzündungsreaktionen kommt.
Zu berücksichtigen ist weiterhin, dass nicht jeder Betriebsleiter sofort die ersten Erkrankungssymptome seiner Herde wahrnimmt oder unmittelbar den betreuenden Tierarzt entsprechend verständigt. Durch eigenes Abwarten wird hier oftmals leider wertvolle Zeit im Sinne einer echten Kontrolle des Krankheitsgeschehens und natürlich auch aus epidemiologischer Sicht „verschenkt“. Je nach Art der beteiligten Erreger, kann der Infektionsdruck durch die Anzahl bereits seit längerem infizierter Tiere bereits so hoch sein, dass auf eine metaphylaktische Antibiose in keinem Fall mehr verzichtet werden kann. Einer Antibiotika-Mengenreduktion kann dieser NSAID-Einsatz dann nicht mehr dienen.
